한국에서 ‘미프진(미페프리스톤 상품명)’이 가장 많이 알려진 시기는 2016년 10월 검은시위 이후 약 1년이 지난 뒤 청와대 국민청원 게시판에 올라온 ‘자연유산 유도약(미프진) 도입’에 23만 명이 넘는 사람들이 참여하면서이다. 이후 대학, 학회 혹은 의료기관에 있는 여러 산부인과 의사들이 언론과 인터뷰하거나 간담회 자리에서 의견을 발표하였는데, 대부분의 내용은 약물의 위험성을 경고하는 것이거나 의사의 권고 없이 불법으로 유통되는 것에 대한 단속을 촉구하는 것이었다. [ref]당시에 미페프리스톤에 대한 과학적인 근거와 정보 제공에 가장 충실한 기사로 프레시안(2018.3.31.)에 실린 윤정원, “유산을 한 나는 죄인이 아니다” 참고. https://www.pressian.com/pages/articles/190152?no=190152[/ref]
이런 경향은 약물의 안전성과 효과를 뒷받침하는 근거에 의한 의료적 입장이 아니라, 응급피임약 논란과 마찬가지로 임신중지 자체에 대한 자신의 정치적 입장을 반영한 것이다. 건강과 정치가 분리되어야 함에도 불구하고, 다른 의료적 치료나 기술과는 달리 유독 임신중지에 대해서만큼은 국제적인 가이드라인을 무시하고 이전의 더 위험한 방법을 고수하고 있다.
지금도 검색창에 ‘미페프리스톤/미프진’을 한글로 입력하면 영어로 검색했을 때에 공신력 있는 해외기구나 정보사이트가 나오는 것과는 달리 불법 사이트 창들이 쏟아진다. 이러한 정보 접근성의 문제는 매우 심각한 것이며, 그 결과는 현재 임신중지가 필요한 이들의 건강으로 직결되고 있다. 이를 통해서 성분과 이름도 불분명한 약들이 비싸게 판매되면서 필요한 이들에게 잘못된 정보를 주고 사라지고 적발되고를 몇년째 반복하고 있는 것이다.
정부와 학회는 전세계적으로 수십년간의 임상 경험과 체계적 고찰 연구를 바탕으로 한 세계보건기구(WHO)의 최신 가이드라인을 소개, 배포, 교육할 책임이 있다. 식약처는 미페프리스톤의 도입과 더불어 미소프로스톨과 함께 의료적 적응증 승인을 적극적으로 재검토할 책임이 있다. 보건복지부는 건강을 최우선으로 두고 해외에서 약물이 도입되고 수용되는 사례를 교훈삼아, 약물 사용에 대한 장벽을 최소화할 책임이 있다.
나아가 미페프리스톤을 도입하는 것과 임상에서 사용하는 것은 다른 문제이다. 실제로 미페프리스톤을 제공할 가능성이 높은 산부인과 의사들을 비롯한 의료인들에게 이 약물이 어떤 의미를 가지는가에 따라 얼마나 사용하게 될지 모르며, 약의 사용에 따른 책임, 의료수가 같은 제도와도 관련된 것이다. 이 글에서는 오랫동안 임상에서 사용해 온 싸이토텍에서부터 출발하여 미페프리스톤을 포함한 약물적 유산에 대한 현황과 국제적인 가이드라인을 바탕으로, 우리보다 먼저 약물을 도입하여 사용하고 있는 국가들의 경험을 토대로 시행착오를 최소화하면서 약물을 필요로 하는 사람들이 건강을 해치지 않고 안전하게 사용할 수 있는 방안을 모색하고자 한다.
싸이토텍®(미소프로스톨)의 경험
어떤 약물은 임상에서 축적된 경험을 바탕으로 식약처의 허가사항 이외의 경우라도 사용하고 있는데 이것을 ‘오프라벨(off-label)’이라 하며, 실제로 허가사항에 기재되지 않았지만 의학 교과서나 약품 정보집에는 다양한 오프라벨 적응증에 대한 정보가 제공되고 있다. 산부인과에서 안전하고 효과적이며, 사용이 간편하고 보관이 쉬우며 비용이 저렴하다는 장점 등의 이유로 수십년 이상 사용해온 싸이토텍® 역시 이에 속한다. 이 약은 자궁 수축에 매우 효과적이어서 분만후 출혈과 자연 유산 치료의 목적으로, 심지어 유도 분만에서도 사용해왔다. 같은 효과로 임신중지에서도 사용할 수 있으며, 수술 전에 질 속에 넣으면 자궁경부를 부드럽게 확장시키기 때문에 보다 안전하게 수술할 수도 있다. 또 수술을 대신할 수 있을 정도로 효과가 좋기 때문에 수술에 필요한 기술, 인력, 장비, 마취 같은 자원이 부족한 환경에서는 훨씬 유용하게 사용되는 약물이다.
한국에서는 이런 적응증이 인정되지 않기도 하고 그동안 ‘낙태죄’라는 법적 제한이 있었기 때문에 병원에서 사용하는 용량과 방법을 기록으로 남기기가 어려웠다. 그 결과 수십년동안 임상경험으로부터 얻을 수 있었던 유용한 자료들이 없다. 게다가 교육과정과 학회에서도 국제적으로 사용되는 가이드라인을 잘 다루지 않음으로써 실제 임상에 적용할 때에는 개인적으로 자료를 찾거나 이전의 경험을 바탕으로 해서 임의로 사용하게 되는 것이다.
하지만 자연 유산에서는 법적인 제한을 덜 받기 때문에 미소프로스톨에 대한 경험이 이미 축적되어 있다. 한국의 특수한 상황상 대부분 대학병원보다 개원가에서 시행되어온 임신중지도 임신 초기에는 수술을 선호되지만 중기 이후에는 안전성과 효과 때문에 미소프로스톨을 사용하지 않을 수 없는 것이 현실이다. 이런 경험은 미페프리스톤 도입에서 중요한 의미를 가질 수 있다. 우리보다 앞서 미페프리스톤을 도입했던 국가들의 경험에서 볼 때, 의사의 약물 사용에 대한 긍정적인 경험은 약물적 유산의 장점을 인지하게 되면서 수술보다 약물 선택을 지지하고 격려하는 문화를 만들어 내기 때문이다. 다시 말해 약물 도입에 있어 의료서비스 제공자의 지지가 주요한 변수로 작용하였음을 보여준다.[ref]Mifepristone for Early Medical Abortion: Experiences in France, Great Britain and Sweden, Guttmacher Institute, 2002[/ref]
사실 미페프리스톤은 임상에서의 사용 경험이 없을 뿐이지 이미 오래전부터 교과서에 실려 있듯이 전혀 새로운 사실이 아니다. 약물이 도입되고 그 효과를 경험하는 의사들이 늘어난다면, 수술로 인한 부담을 덜 수 있다는 장점과 더불어 미소프로스톨만 사용하는 것보다 함께 사용할 때 더 안전하고 효과적인 방법으로서 자리잡을 것이라고 생각된다.
뒤에 다시 설명하겠지만 자연 유산이나 중기 이후 자궁내 태아사망, 그리고 임신중지는 모두 같은 원리로 임신산물을 배출하는 것이기 때문에 이에 사용하는 약물도 같다. WHO는 임신중지 가이드라인을 꾸준히 업데이트 해왔는데, 2018년에 수술을 제외하고 약물 사용만을 별도로 자연 유산, 자궁내 태아사망과 임신중지에 대한 가이드라인을 통합하여 발간하였다.[ref]2018 Medical management of abortion, WHO[/ref] 세계산부인과학회(FIGO) 역시 자연 유산, 자궁내 태아사망과 임신중지를 따로 구분하지 않고 미소프로스톨 사용 가이드라인을 제공해오고 있다.[ref]가장 최근에는 2017년 업데이트하였고, 미페프리스톤과 미소프로스톨의 혼합 요법은 WHO 가이드라인(2014)을 따르고 있다. https://www.figo.org/misoprostol-dosage-chart-2017[/ref]
이 가이드라인들은 전세계적으로 미페프리스톤을 사용하는 경험들의 연구를 근거로 한 것이며, 현재도 계속해서 미페프리스톤은 초기 임신중지를 넘어 오프라벨로 다음과 같은 여러 경우에 적용되고 있는 추세이다. 임신2삼분기 임신중지, 임신2~3삼분기 자궁내 태아사망, D&E(자궁경부확장 및 배출술) 전에 삼투압 확장기(osmotic dilators, laminaria)와 미소프로스톨과 함께 보조적 처치로, 그리고 만삭 유도분만에서 자궁경부 확장제(cervical priming agent)로도 사용 중이고, 이에 대해서는 해외 연구와 경험이 이미 축적되어 있다.[ref]Off-label indications for mifepristone in gynecology and obstetrics, Contraception, commetary, 2015[/ref]
대부분을 오프라벨로 사용하는 싸이토텍의 적응증에 위의 경우들을 등록한다는 것은 현재 시행하고 있는 임상적 실천과 제도를 통합하는 것이다. 그 결과는 비용 감소는 물론 약물에 대한 임상적 연구를 활발하게 만들고, 법적으로 승인되지 않은 약을 쓸 경우의 불필요한 부담과 노력을 덜 수 있으며, 임상의들에게 이미 알고 있는 적응증 이외에도 약물의 여러 효과들을 널리 알리는 일이 될 수 있다.
미페프리스톤 : 효과와 안전성, 그리고 필수적인 약물[ref]Essential Medicines List Application : Mifepristone–Misoprostol for Medical Abortion, WHO, 2019에서 발췌https://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/22/applications/s22.1_mifepristone-misoprostol.pdf?ua=1[/ref]
1988년 프랑스에서 처음 개발된 미페프리스톤은 미소프로스톨과 함께 전세계적으로 30년 이상의 기간 동안 1000여개가 넘는 임상 연구에서 수십만명의 자료를 토대로 그 효과가 입증되었다. 미페프리스톤의 안전성과 효과는 세계보건기구(WHO)의 필수의약품 “핵심 목록”에 자리잡고 있는 것으로도 알 수 있다. 2005년 세계보건기구는 미페프리스톤과 미소프로스톨 두 약물의 임상적 효과와 안전성을 근거로 필수의약품 목록 중 “보완 목록”으로 등재시켰다. 약물적 유산의 실패, 즉 임신이 지속되는 경우가 적고, 수술적 방법인 흡입술과 비슷한 효과를 가진다는 것이다. 이후 WHO 가이드라인을 비롯하여 다양한 국가차원, 국제적 가이드라인과 체계적 고찰들은 약물적 유산의 안전성과 효과를 지속적으로 강조하였다. 임신1삼분기에서 두 약물을 사용한 임신중지의 성공률은 94.6%로 수술(97.9%)을 대체할 수 있을 정도로 뛰어나다. 특히 9주 이하의 이른 주수에서는 성공률이 98%까지 보고된다.
2000년 미국에서 승인한 미페프리스톤(미페프렉스®) 관련 모성사망률은 0.00063%이다. 42만 3천명 이상을 대상으로 한 연구 결과, 입원, 수혈, 감염과 같은 치명적이지는 않지만 심각한 부작용의 발생이 0.01-0.7%이다. 그 외 드문 합병증으로는 자궁 파열이 있는데, 이것은 임신 주수가 지나 자궁이 커지고 제왕절개와 같은 자궁 절개 수술을 한 경우에서 있을 수 있으며 WHO 2018 약물적 유산 가이드라인에서는 이 경우 임상적 판단에 따라 응급 상황에 미리 대비해 둘 것을 권고한다. 결국 약물에 대한 부작용의 비율은 우리가 매우 흔하게 복용하고 있거나 처방전 없이 약국에서 살 수도 있는 항생제, 진통소염제들과 비슷하다.[ref]The Safety and Quality of Abortion Care in the United States, The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2018 https://www.nap.edu/read/24950/chapter/4[/ref]
2019년 WHO는 “보완 목록”에 있었던 조항들, “면밀한 의료적 감독(close medical supervision)을 필요”로 하며, “각국의 법률과 문화적으로 수용되는 곳에서” 사용한다는 내용을 삭제하고, 전문화된 의료 감독 없이도 사용할 수 있는 “핵심 목록”으로 두 약물을 격상시켰다. “핵심 목록”은 국가 차원에서 복제할 필수의약품의 목록으로 작동하도록 설계된 필수의약품 모델 목록 중에서도 기본적인 보건 체계에 필수적인 것으로 간주되는 최소한의 의약품 목록이며, 현재와 미래의 공중 보건과 관련하여 가장 안전하고 비용 효과적인 치료 가능성에 기초하여 선택된 의약품들을 의미한다.
전세계적인 사용 현황
전세계적으로 약물적 유산의 사용 현황을 정확히 파악하기는 어려운데, 이는 임신중지에 대한 법적 제도적 제한으로 관련된 자료를 잘 남기지 않기 때문이다. 미국의 경우 2017년 발표한 보고에 따르면 미페프렉스 승인 이후 3백만 명 이상에서, 인도는 2015년 한해에 전체의 81%인 1270만 명이 약물적 유산을 하였다는 보고가 있다.[ref]앞의 6) 자료[/ref]
2019년을 기준으로 미페프리스톤이 승인된 국가는 전세계적으로 75개국이 되었다.[ref]List of Mifepristone Approvals, Gynuity Health Projects, 2019 https://gynuity.org/resources/list-of-mifepristone-approvals[/ref] 미페프리스톤은 여러 상품명으로 전세계지역에서 유통되고 있으며, 유럽을 포함하여 북아메리카(미국, 캐나다, 멕시코), 남아시아(방글라데시, 인도), 동남아시아(베트남, 캄보디아)에서, 제한되긴 하지만 라틴아메리카(멕시코시티, 수리남, 콜롬비아)와 2019년에는 칠레에서도 승인되었다. 튀니지아, 남아프리카, 에티오피아, 가나, 베닌에서도, 아프리카 전역의 다른 국가들에도 승인 계획 중에 있다.[ref]앞의 6) 자료[/ref] 각 국가별로 승인되는 상황을 보면, 반대 세력의 정치적 방해가 있었기 때문에 오히려 다른 약들의 기준보다 더 어렵게 승인이 된 측면이 있다. 또한 약물이 승인되더라도 실제 약물의 사용 여부는 각국의 법적, 사회적 환경에 따라 다양한데, 그 중 가장 드라마틱한 변화를 볼 수 있는 지역은 1990년대부터 2000년대 초에 승인했던 유럽이다.
그림 출처 : Instability of Misoprostol Tablets Stored Outside the Blister; A Potential Serious Concern for Clinical Outcome in Medical Abortion(2014)
먼저 약물을 도입했던 프랑스(1988), 영국(1991), 스웨덴(1992)에서의 사용 경험은 뒤따라 도입한 유럽 국가들에 영향을 미쳤다.[ref]앞의 2) 자료[/ref] 처음 사용될 때의 가이드라인은 미페프리스톤의 용량, 프로스타글란딘(미소프로스톨, gemeprost)과의 투여 간격, 적용된 임신주수 등 조금씩 다양했으나, 이 세 국가들은 초기 유산 유도에 같은 프로토콜을 사용하였고, 미페프리스톤 600mg과 2일 후에 프로스타글란딘 처방을 모두 의료기관에서 처방하고 배출물이 나올때까지 머물면서 지켜보았다. 이를 토대로 유의미한 결과들을 이끌어낼 수 있었는데, 미페프리스톤의 용량을 600mg에서 200mg으로 낮추고도 같은 효과를 나타낸다는 것, 자궁 수축 효과가 있는 프로스타글란딘으로 사용했던 gemeprost보다 미소프로스톨의 비용 대비 효과가 큰 것, 보다 이른 주수에 사용했을 때 효과가 좋은 것, 집에서 미소프로스톨을 자가로 복용해도 결과가 좋은 것, 초음파 사용 없이도 안전하게 사용한 것 등이 있다.
대체로 약물적 유산은 매년 증가하는 경향이 있었는데, 보다 이른 시기에 임신중지를 하는 비율이 높아졌다. 임신주수를 7주에서 9주로 확장하자 약물적 유산이 증가하는 경향을 보였고, 미페프리스톤이 여성들 사이에 알려지자 초기에 임신중지 서비스를 이용할 수 있도록 동기화시켰다. 프랑스에서는 7주 이전에 임신중지를 하는 비율이 1987년 12%에서 1997년 20%로, 스코틀랜드는 10주 이전에 1990년 51%에서 2000년 67%로, 스웨덴은 9주 이전에 1991년 45%에서 1999년 65%로 증가하였다. 반면 전체 임신중지 비율의 패턴을 보면, 미페프리스톤의 접근 가능성이 더 많은 여성들이 임신중지를 하도록 하지는 않았다.
1999년 이후 초기 임신중지에 대한 접근성이 높았던 유럽의 다른 국가들에서는 이들 세 국가들보다 더 빠르게 약물 사용의 비율이 급증하였고, 임신중지 시기도 더 지연되지 않았다. 노르웨이의 경우, 1998년 미페프리스톤과 미소프로스톨을 약물적 유산에 승인하면서 거의 대부분 수술이 아닌 약물을 사용하고 있는데, 12주 이전에 1998년 5.9%에서 2013년 82.1%로 약물적 유산이 증가했다. 또 임신중지를 요청하여 시행하기까지의 시간이 감소하는 효과로 수술보다 더 이른 4~6주 사이에 임신중지를 시행할 수 있었다.[ref]Implementing medical abortion with mifepristone and misoprostol in Norway 1998–2013, International Journal of Epidemiology, 2017, 643–65[/ref]
약물 사용에 대한 만족도 또한 높았던 것으로 보고되었다. 핀란드 헬싱키대학의 보고서에서는, 약물적 유산을 선택하는 이유에 대해 수술이나 마취를 안해도 되고, 프라이버시를 지키고, 더 ‘자연스러운’ 방법이기 때문이라고 답하였고, 만약 다시 필요하다면 75-96%에서 약물적 유산을 선택할 것이고, 96-97%가 친구에서 추천할 것이라고 답하였다.[ref]Medical abortion with mifepristone and misoprostol in the first trimester, Academic dissertation, Department of Obstetrics and Gynaecology, Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki, Finland, 2004[/ref]
미국은 2000년 ‘미페프릭스(Mifeprex®)’라는 이름으로 미페프리스톤을 식약처에서 승인하였는데, 그동안 축적된 데이터를 바탕으로 16년 만에 2016년 약물의 적용 범위를 7주에서 10주로 변경하였다. 전체 임신중지의 숫자가 감소한 반면에, 약물적 유산비율은 2001년 5%에서 2017년 39%로 증가하였다. 대부분의 약물적 유산은 전문 클리닉과 상급 병원에서 이루어지며, 2017년 30%의 병원에서는 수술이 아닌 약물적 유산만을 제공하였다.[ref]Guttmacher Institute, Fact Sheet: Induced Abortion in the United States, September 2016 at https://www.guttmacher.org/fact-sheet/induced-abortion-united-states[/ref]
최예훈
한국에서 ‘미프진(미페프리스톤 상품명)’이 가장 많이 알려진 시기는 2016년 10월 검은시위 이후 약 1년이 지난 뒤 청와대 국민청원 게시판에 올라온 ‘자연유산 유도약(미프진) 도입’에 23만 명이 넘는 사람들이 참여하면서이다. 이후 대학, 학회 혹은 의료기관에 있는 여러 산부인과 의사들이 언론과 인터뷰하거나 간담회 자리에서 의견을 발표하였는데, 대부분의 내용은 약물의 위험성을 경고하는 것이거나 의사의 권고 없이 불법으로 유통되는 것에 대한 단속을 촉구하는 것이었다. [ref]당시에 미페프리스톤에 대한 과학적인 근거와 정보 제공에 가장 충실한 기사로 프레시안(2018.3.31.)에 실린 윤정원, “유산을 한 나는 죄인이 아니다” 참고. https://www.pressian.com/pages/articles/190152?no=190152[/ref]
이런 경향은 약물의 안전성과 효과를 뒷받침하는 근거에 의한 의료적 입장이 아니라, 응급피임약 논란과 마찬가지로 임신중지 자체에 대한 자신의 정치적 입장을 반영한 것이다. 건강과 정치가 분리되어야 함에도 불구하고, 다른 의료적 치료나 기술과는 달리 유독 임신중지에 대해서만큼은 국제적인 가이드라인을 무시하고 이전의 더 위험한 방법을 고수하고 있다.
지금도 검색창에 ‘미페프리스톤/미프진’을 한글로 입력하면 영어로 검색했을 때에 공신력 있는 해외기구나 정보사이트가 나오는 것과는 달리 불법 사이트 창들이 쏟아진다. 이러한 정보 접근성의 문제는 매우 심각한 것이며, 그 결과는 현재 임신중지가 필요한 이들의 건강으로 직결되고 있다. 이를 통해서 성분과 이름도 불분명한 약들이 비싸게 판매되면서 필요한 이들에게 잘못된 정보를 주고 사라지고 적발되고를 몇년째 반복하고 있는 것이다.
정부와 학회는 전세계적으로 수십년간의 임상 경험과 체계적 고찰 연구를 바탕으로 한 세계보건기구(WHO)의 최신 가이드라인을 소개, 배포, 교육할 책임이 있다. 식약처는 미페프리스톤의 도입과 더불어 미소프로스톨과 함께 의료적 적응증 승인을 적극적으로 재검토할 책임이 있다. 보건복지부는 건강을 최우선으로 두고 해외에서 약물이 도입되고 수용되는 사례를 교훈삼아, 약물 사용에 대한 장벽을 최소화할 책임이 있다.
나아가 미페프리스톤을 도입하는 것과 임상에서 사용하는 것은 다른 문제이다. 실제로 미페프리스톤을 제공할 가능성이 높은 산부인과 의사들을 비롯한 의료인들에게 이 약물이 어떤 의미를 가지는가에 따라 얼마나 사용하게 될지 모르며, 약의 사용에 따른 책임, 의료수가 같은 제도와도 관련된 것이다. 이 글에서는 오랫동안 임상에서 사용해 온 싸이토텍에서부터 출발하여 미페프리스톤을 포함한 약물적 유산에 대한 현황과 국제적인 가이드라인을 바탕으로, 우리보다 먼저 약물을 도입하여 사용하고 있는 국가들의 경험을 토대로 시행착오를 최소화하면서 약물을 필요로 하는 사람들이 건강을 해치지 않고 안전하게 사용할 수 있는 방안을 모색하고자 한다.
싸이토텍®(미소프로스톨)의 경험
어떤 약물은 임상에서 축적된 경험을 바탕으로 식약처의 허가사항 이외의 경우라도 사용하고 있는데 이것을 ‘오프라벨(off-label)’이라 하며, 실제로 허가사항에 기재되지 않았지만 의학 교과서나 약품 정보집에는 다양한 오프라벨 적응증에 대한 정보가 제공되고 있다. 산부인과에서 안전하고 효과적이며, 사용이 간편하고 보관이 쉬우며 비용이 저렴하다는 장점 등의 이유로 수십년 이상 사용해온 싸이토텍® 역시 이에 속한다. 이 약은 자궁 수축에 매우 효과적이어서 분만후 출혈과 자연 유산 치료의 목적으로, 심지어 유도 분만에서도 사용해왔다. 같은 효과로 임신중지에서도 사용할 수 있으며, 수술 전에 질 속에 넣으면 자궁경부를 부드럽게 확장시키기 때문에 보다 안전하게 수술할 수도 있다. 또 수술을 대신할 수 있을 정도로 효과가 좋기 때문에 수술에 필요한 기술, 인력, 장비, 마취 같은 자원이 부족한 환경에서는 훨씬 유용하게 사용되는 약물이다.
한국에서는 이런 적응증이 인정되지 않기도 하고 그동안 ‘낙태죄’라는 법적 제한이 있었기 때문에 병원에서 사용하는 용량과 방법을 기록으로 남기기가 어려웠다. 그 결과 수십년동안 임상경험으로부터 얻을 수 있었던 유용한 자료들이 없다. 게다가 교육과정과 학회에서도 국제적으로 사용되는 가이드라인을 잘 다루지 않음으로써 실제 임상에 적용할 때에는 개인적으로 자료를 찾거나 이전의 경험을 바탕으로 해서 임의로 사용하게 되는 것이다.
하지만 자연 유산에서는 법적인 제한을 덜 받기 때문에 미소프로스톨에 대한 경험이 이미 축적되어 있다. 한국의 특수한 상황상 대부분 대학병원보다 개원가에서 시행되어온 임신중지도 임신 초기에는 수술을 선호되지만 중기 이후에는 안전성과 효과 때문에 미소프로스톨을 사용하지 않을 수 없는 것이 현실이다. 이런 경험은 미페프리스톤 도입에서 중요한 의미를 가질 수 있다. 우리보다 앞서 미페프리스톤을 도입했던 국가들의 경험에서 볼 때, 의사의 약물 사용에 대한 긍정적인 경험은 약물적 유산의 장점을 인지하게 되면서 수술보다 약물 선택을 지지하고 격려하는 문화를 만들어 내기 때문이다. 다시 말해 약물 도입에 있어 의료서비스 제공자의 지지가 주요한 변수로 작용하였음을 보여준다.[ref]Mifepristone for Early Medical Abortion: Experiences in France, Great Britain and Sweden, Guttmacher Institute, 2002[/ref]
사실 미페프리스톤은 임상에서의 사용 경험이 없을 뿐이지 이미 오래전부터 교과서에 실려 있듯이 전혀 새로운 사실이 아니다. 약물이 도입되고 그 효과를 경험하는 의사들이 늘어난다면, 수술로 인한 부담을 덜 수 있다는 장점과 더불어 미소프로스톨만 사용하는 것보다 함께 사용할 때 더 안전하고 효과적인 방법으로서 자리잡을 것이라고 생각된다.
뒤에 다시 설명하겠지만 자연 유산이나 중기 이후 자궁내 태아사망, 그리고 임신중지는 모두 같은 원리로 임신산물을 배출하는 것이기 때문에 이에 사용하는 약물도 같다. WHO는 임신중지 가이드라인을 꾸준히 업데이트 해왔는데, 2018년에 수술을 제외하고 약물 사용만을 별도로 자연 유산, 자궁내 태아사망과 임신중지에 대한 가이드라인을 통합하여 발간하였다.[ref]2018 Medical management of abortion, WHO[/ref] 세계산부인과학회(FIGO) 역시 자연 유산, 자궁내 태아사망과 임신중지를 따로 구분하지 않고 미소프로스톨 사용 가이드라인을 제공해오고 있다.[ref]가장 최근에는 2017년 업데이트하였고, 미페프리스톤과 미소프로스톨의 혼합 요법은 WHO 가이드라인(2014)을 따르고 있다. https://www.figo.org/misoprostol-dosage-chart-2017[/ref]
이 가이드라인들은 전세계적으로 미페프리스톤을 사용하는 경험들의 연구를 근거로 한 것이며, 현재도 계속해서 미페프리스톤은 초기 임신중지를 넘어 오프라벨로 다음과 같은 여러 경우에 적용되고 있는 추세이다. 임신2삼분기 임신중지, 임신2~3삼분기 자궁내 태아사망, D&E(자궁경부확장 및 배출술) 전에 삼투압 확장기(osmotic dilators, laminaria)와 미소프로스톨과 함께 보조적 처치로, 그리고 만삭 유도분만에서 자궁경부 확장제(cervical priming agent)로도 사용 중이고, 이에 대해서는 해외 연구와 경험이 이미 축적되어 있다.[ref]Off-label indications for mifepristone in gynecology and obstetrics, Contraception, commetary, 2015[/ref]
대부분을 오프라벨로 사용하는 싸이토텍의 적응증에 위의 경우들을 등록한다는 것은 현재 시행하고 있는 임상적 실천과 제도를 통합하는 것이다. 그 결과는 비용 감소는 물론 약물에 대한 임상적 연구를 활발하게 만들고, 법적으로 승인되지 않은 약을 쓸 경우의 불필요한 부담과 노력을 덜 수 있으며, 임상의들에게 이미 알고 있는 적응증 이외에도 약물의 여러 효과들을 널리 알리는 일이 될 수 있다.
미페프리스톤 : 효과와 안전성, 그리고 필수적인 약물[ref]Essential Medicines List Application : Mifepristone–Misoprostol for Medical Abortion, WHO, 2019에서 발췌https://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/22/applications/s22.1_mifepristone-misoprostol.pdf?ua=1[/ref]
1988년 프랑스에서 처음 개발된 미페프리스톤은 미소프로스톨과 함께 전세계적으로 30년 이상의 기간 동안 1000여개가 넘는 임상 연구에서 수십만명의 자료를 토대로 그 효과가 입증되었다. 미페프리스톤의 안전성과 효과는 세계보건기구(WHO)의 필수의약품 “핵심 목록”에 자리잡고 있는 것으로도 알 수 있다. 2005년 세계보건기구는 미페프리스톤과 미소프로스톨 두 약물의 임상적 효과와 안전성을 근거로 필수의약품 목록 중 “보완 목록”으로 등재시켰다. 약물적 유산의 실패, 즉 임신이 지속되는 경우가 적고, 수술적 방법인 흡입술과 비슷한 효과를 가진다는 것이다. 이후 WHO 가이드라인을 비롯하여 다양한 국가차원, 국제적 가이드라인과 체계적 고찰들은 약물적 유산의 안전성과 효과를 지속적으로 강조하였다. 임신1삼분기에서 두 약물을 사용한 임신중지의 성공률은 94.6%로 수술(97.9%)을 대체할 수 있을 정도로 뛰어나다. 특히 9주 이하의 이른 주수에서는 성공률이 98%까지 보고된다.
2000년 미국에서 승인한 미페프리스톤(미페프렉스®) 관련 모성사망률은 0.00063%이다. 42만 3천명 이상을 대상으로 한 연구 결과, 입원, 수혈, 감염과 같은 치명적이지는 않지만 심각한 부작용의 발생이 0.01-0.7%이다. 그 외 드문 합병증으로는 자궁 파열이 있는데, 이것은 임신 주수가 지나 자궁이 커지고 제왕절개와 같은 자궁 절개 수술을 한 경우에서 있을 수 있으며 WHO 2018 약물적 유산 가이드라인에서는 이 경우 임상적 판단에 따라 응급 상황에 미리 대비해 둘 것을 권고한다. 결국 약물에 대한 부작용의 비율은 우리가 매우 흔하게 복용하고 있거나 처방전 없이 약국에서 살 수도 있는 항생제, 진통소염제들과 비슷하다.[ref]The Safety and Quality of Abortion Care in the United States, The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2018 https://www.nap.edu/read/24950/chapter/4[/ref]
2019년 WHO는 “보완 목록”에 있었던 조항들, “면밀한 의료적 감독(close medical supervision)을 필요”로 하며, “각국의 법률과 문화적으로 수용되는 곳에서” 사용한다는 내용을 삭제하고, 전문화된 의료 감독 없이도 사용할 수 있는 “핵심 목록”으로 두 약물을 격상시켰다. “핵심 목록”은 국가 차원에서 복제할 필수의약품의 목록으로 작동하도록 설계된 필수의약품 모델 목록 중에서도 기본적인 보건 체계에 필수적인 것으로 간주되는 최소한의 의약품 목록이며, 현재와 미래의 공중 보건과 관련하여 가장 안전하고 비용 효과적인 치료 가능성에 기초하여 선택된 의약품들을 의미한다.
전세계적인 사용 현황
전세계적으로 약물적 유산의 사용 현황을 정확히 파악하기는 어려운데, 이는 임신중지에 대한 법적 제도적 제한으로 관련된 자료를 잘 남기지 않기 때문이다. 미국의 경우 2017년 발표한 보고에 따르면 미페프렉스 승인 이후 3백만 명 이상에서, 인도는 2015년 한해에 전체의 81%인 1270만 명이 약물적 유산을 하였다는 보고가 있다.[ref]앞의 6) 자료[/ref]
2019년을 기준으로 미페프리스톤이 승인된 국가는 전세계적으로 75개국이 되었다.[ref]List of Mifepristone Approvals, Gynuity Health Projects, 2019 https://gynuity.org/resources/list-of-mifepristone-approvals[/ref] 미페프리스톤은 여러 상품명으로 전세계지역에서 유통되고 있으며, 유럽을 포함하여 북아메리카(미국, 캐나다, 멕시코), 남아시아(방글라데시, 인도), 동남아시아(베트남, 캄보디아)에서, 제한되긴 하지만 라틴아메리카(멕시코시티, 수리남, 콜롬비아)와 2019년에는 칠레에서도 승인되었다. 튀니지아, 남아프리카, 에티오피아, 가나, 베닌에서도, 아프리카 전역의 다른 국가들에도 승인 계획 중에 있다.[ref]앞의 6) 자료[/ref] 각 국가별로 승인되는 상황을 보면, 반대 세력의 정치적 방해가 있었기 때문에 오히려 다른 약들의 기준보다 더 어렵게 승인이 된 측면이 있다. 또한 약물이 승인되더라도 실제 약물의 사용 여부는 각국의 법적, 사회적 환경에 따라 다양한데, 그 중 가장 드라마틱한 변화를 볼 수 있는 지역은 1990년대부터 2000년대 초에 승인했던 유럽이다.
먼저 약물을 도입했던 프랑스(1988), 영국(1991), 스웨덴(1992)에서의 사용 경험은 뒤따라 도입한 유럽 국가들에 영향을 미쳤다.[ref]앞의 2) 자료[/ref] 처음 사용될 때의 가이드라인은 미페프리스톤의 용량, 프로스타글란딘(미소프로스톨, gemeprost)과의 투여 간격, 적용된 임신주수 등 조금씩 다양했으나, 이 세 국가들은 초기 유산 유도에 같은 프로토콜을 사용하였고, 미페프리스톤 600mg과 2일 후에 프로스타글란딘 처방을 모두 의료기관에서 처방하고 배출물이 나올때까지 머물면서 지켜보았다. 이를 토대로 유의미한 결과들을 이끌어낼 수 있었는데, 미페프리스톤의 용량을 600mg에서 200mg으로 낮추고도 같은 효과를 나타낸다는 것, 자궁 수축 효과가 있는 프로스타글란딘으로 사용했던 gemeprost보다 미소프로스톨의 비용 대비 효과가 큰 것, 보다 이른 주수에 사용했을 때 효과가 좋은 것, 집에서 미소프로스톨을 자가로 복용해도 결과가 좋은 것, 초음파 사용 없이도 안전하게 사용한 것 등이 있다.
대체로 약물적 유산은 매년 증가하는 경향이 있었는데, 보다 이른 시기에 임신중지를 하는 비율이 높아졌다. 임신주수를 7주에서 9주로 확장하자 약물적 유산이 증가하는 경향을 보였고, 미페프리스톤이 여성들 사이에 알려지자 초기에 임신중지 서비스를 이용할 수 있도록 동기화시켰다. 프랑스에서는 7주 이전에 임신중지를 하는 비율이 1987년 12%에서 1997년 20%로, 스코틀랜드는 10주 이전에 1990년 51%에서 2000년 67%로, 스웨덴은 9주 이전에 1991년 45%에서 1999년 65%로 증가하였다. 반면 전체 임신중지 비율의 패턴을 보면, 미페프리스톤의 접근 가능성이 더 많은 여성들이 임신중지를 하도록 하지는 않았다.
1999년 이후 초기 임신중지에 대한 접근성이 높았던 유럽의 다른 국가들에서는 이들 세 국가들보다 더 빠르게 약물 사용의 비율이 급증하였고, 임신중지 시기도 더 지연되지 않았다. 노르웨이의 경우, 1998년 미페프리스톤과 미소프로스톨을 약물적 유산에 승인하면서 거의 대부분 수술이 아닌 약물을 사용하고 있는데, 12주 이전에 1998년 5.9%에서 2013년 82.1%로 약물적 유산이 증가했다. 또 임신중지를 요청하여 시행하기까지의 시간이 감소하는 효과로 수술보다 더 이른 4~6주 사이에 임신중지를 시행할 수 있었다.[ref]Implementing medical abortion with mifepristone and misoprostol in Norway 1998–2013, International Journal of Epidemiology, 2017, 643–65[/ref]
약물 사용에 대한 만족도 또한 높았던 것으로 보고되었다. 핀란드 헬싱키대학의 보고서에서는, 약물적 유산을 선택하는 이유에 대해 수술이나 마취를 안해도 되고, 프라이버시를 지키고, 더 ‘자연스러운’ 방법이기 때문이라고 답하였고, 만약 다시 필요하다면 75-96%에서 약물적 유산을 선택할 것이고, 96-97%가 친구에서 추천할 것이라고 답하였다.[ref]Medical abortion with mifepristone and misoprostol in the first trimester, Academic dissertation, Department of Obstetrics and Gynaecology, Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki, Finland, 2004[/ref]
미국은 2000년 ‘미페프릭스(Mifeprex®)’라는 이름으로 미페프리스톤을 식약처에서 승인하였는데, 그동안 축적된 데이터를 바탕으로 16년 만에 2016년 약물의 적용 범위를 7주에서 10주로 변경하였다. 전체 임신중지의 숫자가 감소한 반면에, 약물적 유산비율은 2001년 5%에서 2017년 39%로 증가하였다. 대부분의 약물적 유산은 전문 클리닉과 상급 병원에서 이루어지며, 2017년 30%의 병원에서는 수술이 아닌 약물적 유산만을 제공하였다.[ref]Guttmacher Institute, Fact Sheet: Induced Abortion in the United States, September 2016 at https://www.guttmacher.org/fact-sheet/induced-abortion-united-states[/ref]
[미프진 특집] 미페프리스톤 가이드(2) : 약을 이용한 임신중지 가이드라인 http://srhr.kr/2020/1268/ 로 이어집니다!