20년11월[무엇이든 물어보셰어] 11월호: 피임약을 꼭 먹어야 하는 걸까요

<무엇이든 물어보셰어>는 누구도 배제하지 않는 용어와 내용들을 생산하는 것에 유념하면서 의료지식 전달의 일방 통로가 아닌 하나의 소통창구가 되도록 노력합니다. 성건강, 성관계, 피임, 임신, 임신중지, 성별 확정 케어(성전환, 트랜지션 등) 등 궁금하거나 고민되는 내용을 편하게 물어보시면 셰어의 기획운영위원인 최예훈, 윤정원 산부인과 전문의가 답변을 보내드립니다. 상담 내용 중 매월 하나의 상담 사례는 보내주신 분의 동의를 얻어 셰어의 이슈페이퍼를 통해 공유합니다.

질문

안녕하세요. 저는 20대 중반 여성이고, 중학생 때 처음 생리를 시작한 이후로 생리가 계속 불규칙했었는데요. 그동안 병원갈 생각은 안하다가 이번에 큰맘먹고 산부인과에 갔는데, 의사가 별 이상 없다고 하면서 피임약을 권유했어요. 근데 저는 약먹는 걸 별로 좋아하지 않고 피임약이 혹시나 건강에 위험을 미치지는 않을까 하는 걱정이 앞서서 망설여집니다. 피임약을 꼭 먹어야 하는 걸까요. 다른 방법으로 치료할 수는 없는지 궁금합니다.

최예훈

안녕하세요. 이번 달 [무엇이든 물어보셰어]에는 생리 증상과 관련한 질문을 주셨습니다. 산부인과 진료의 많은 부분이 생리 주기, 통증, 양과 관련한 상담이기도 한데요. 이번 기회를 통해 간단히 정리해 보는 시간을 가져보려고 합니다. 또 피임약에 대한 상담을 의사나 약사와 제대로 할 수 있는 기회가 없어서 피임약의 사용 목적과 효과에 대해 오해하고 있는 부분도 많은 것 같아요. 그래서 소위 ‘더, 더, 더 순한 피임약’과 같은 홍보가 사용되기도 하는데요. 부작용에 지레 겁먹지 않도록 피임약의 원리와 효과에 대해 이해하고 적절히 사용하는 방법에 대해 알려드릴게요.

생애 주기에 따른 호르몬 변화

먼저 피임약의 원리를 이해하려면 월경을 이해해야 하는데, 그 전에 생애 주기에 따른 호르몬의 변화를 간략하게 살펴볼까요. 호르몬은 우리 신체의 어떤 기관에서 생성되어 또다른 신체 기관으로 혈액을 통해 이동하여 특정한 영향을 끼치는 화학 물질입니다. 호르몬을 분비하는 기관을 내분비기관이라고 하는데, 난소와 정소 역시 그 중 하나입니다. 흔히 사춘기라 불리는 시기에 난소와 정소는 뇌의 시상하부-뇌하수체에서 분비되는 호르몬에 의해 각각 에스트로겐과 테스토스테론이라는 호르몬을 주로 분비하게 되는데, 이 호르몬들이 과다하거나 부족하다고 감지되면 다시 시상하부나 뇌하수체에 작용하기도 하면서 상호 조절됩니다. 사춘기 이전에는 난소나 정소에서 분비되는 적은 양의 호르몬에도 예민하게 반응하여 시상하부와 뇌하수체의 호르몬이 억제되고 있다가, 일정 시기에 이르면 그 분비 양상이 달라지면서 성선자극 호르몬(GnRH) 분비가 증가됨에 따라 뇌하수체 호르몬이 증가되고 그에 이어 난소와 정소에서의 에스트로겐과 테스토스테론이 증가하게 되는 것이죠. 에스트로겐과 테스토스테론은 성기 발달이나 월경, 생식 기능 등에 관여하는 정도가 크기 때문에 성호르몬(sex hormone)이라고 불리기도 합니다.[1] 이후 이들 호르몬이 감소하는 시기를 소위 갱년기라 부릅니다.

생애 주기에 따라 난소와 정소를 가진 사람들에게서 분비되는 에스트로겐과 테스토스테론은 아래 그림처럼 차이가 있습니다. 모든 사람은 자신이 가진 생식샘(난소, 정소)에 따라 분비되는 호르몬 농도의 차이로 특정한 경향을 지니는 경로를 따르게 되는 것이죠. 트랜스젠더의 호르몬 치료는 체내에서 생성되는 에스트로겐과 테스토스테론의 농도를 역전시키는 것이라고 할 수 있습니다.

https://www.news-medical.net/health/Estradiol-and-Estrogen-Levels.aspx
Chart of Sex hormone production in humans. Image Credit: Designua / Shutterstock

월경이란

그렇다면 월경은 난소와 자궁을 가진 사람들이 생애 주기에서 평균 십대 초중반부터 50세 정도까지 임신을 하지 않는 기간동안 변화하는 호르몬으로 인한 현상이라고 볼 수 있습니다. 위의 그림에 있는 생애 주기에 따른 에스트로겐 변화를 월경을 하는 동안의 한 주기만 잘라서 표현하면 다음과 같이 되는 것이죠. 그림은 월경주기를 28일로 가정했을 때를 나타냅니다.

이제 월경주기 동안 변화하는 호르몬을 난소와 자궁과 연관시켜 알아볼까요. 우선 월경주기는 사람마다 다르고, 한 사람의 경우에도 그때그때 다를 수 있는데, 생리가 시작되는 첫날부터 다음 생리 시작까지의 기간이 월경주기가 되는데, 평균 28일에서 1주일 정도 차이가 나는 것이 전형적인 경우라 볼 수 있고 그럴 때에 ‘규칙적인’ 생리라고 간주합니다. 반면 배란이 되는 시점은 사람마다 거의 비슷합니다. 즉 생리가 시작되기 14일 전쯤 배란이 일어나는데요. 만약 나의 월경주기가 28일이라면 생리가 시작하고 14일쯤 지나면 배란이 일어난다고 추정할 수 있겠죠. 월경주기가 21일 이하 혹은 45일 이상이라면 배란이 일어나는지 의심해 볼 수 있고, 반복되는 경우 그 원인에 대해 검사해 볼 수 있습니다. 나이나 호르몬에 영향을 주는 다양한 환경요소에 의해서도 원인이 다양할 수 있습니다.

다시 월경주기 그림으로 돌아가 보면, 월경주기 첫날 에스트로겐은 낮은 상태이다가 뇌하수체에서 분비되는 난포자극호르몬(FSH)에 의해 난소에서 난포들의 성장이 자극되면서 에스트로겐의 농도가 점차 높아지고, 이에 따라 자궁내막도 성장하기 시작합니다. 여러 난포들 중에 선택된 하나의 난포는 배란 직전 에스트로겐의 분비를 최고치에 이르게 하고 뇌하수체의 황체형성호르몬(LH)의 급격한 증가(LH surge)를 유도하여 배란이 일어납니다. 배란 이후 난소는 황체를 형성하고 에스트로겐과 특히 프로게스테론을 분비하여 자궁내막이 더 이상 증식되는 것을 막고 분비기로 접어들도록 하죠. 일정기간 황체의 역할이 다하게 되면 시상하부와 뇌하수체와의 상호작용에 의해 에스트로겐과 프로게스테론이 동시에 감소하면서 자궁내막의 발달된 혈관들에 허혈성 변화가 일어나게 되는데, 이것이 월경입니다.

뒤에 설명드릴 호르몬 요법은 바로 이런 월경주기에 관련된 호르몬에 변화를 일으켜 월경을 조절하는 방법입니다. 난소에서 분비되는 에스트로겐과 프로게스테론이 시상하부와 뇌하수체와 상호작용하는 원리를 이용한 것이죠.

월경 조절법

생리와 관련한 증상은 크게 생리 주기, 통증, 양으로 나눌 수 있습니다. 특히 통증과 양을 조절하는 목적으로 약물을 이용하는 방법은 비호르몬 방법과 호르몬 방법으로 나뉩니다.

첫 번째, 생리통에는 이부프로펜을 비롯한 진통소염제가 일차적으로 추천됩니다.

생리통의 원인은 월경시에 자궁내막에서 분비되는 프로스타글란딘에 의한 자궁의 수축과 자궁내 압력 증가, 혈관수축, 통증 수용체 증가 등의 기전으로 설명되는데요. 일차적으로 사용하는 약물은 이부프로펜을 비롯한 비스테로이드성항염증제(NSAIDs)입니다. 약국에서 판매하는 생리통 약들을 보면 성분명이 적혀 있어요. 대부분 이부프로펜(덱시부프로펜)에 다른 성분들을 조합한 약들이라고 보시면 됩니다. 다만 성분에 따라 나에게 맞는 약이 어떤 것인지를 알고 드신다면 다음 생리통에도 여러 약들을 찾아 헤맬 필요가 없을 거 같네요. 매달 생리통이 있는 분들은 미리 챙겨둘 수도 있구요.

생리통의 경험은 아주 흔한데, 진통제를 많이 복용하면 내성이 생긴다거나 건강에 해를 끼친다는 우려로 아예 복용 자체를 꺼리는 경우가 있어요. 제 경험상 이 우려는 생리를 시작하는 청소년기부터 이들을 조력하는 주변 사람들에 의해서 더 강조되는 측면도 있는 것 같습니다. 하지만 일상 생활이나 관계에 영향을 줄 정도의 통증과 양을 조절하기 위해서라면 적절한 진통제 사용은 득이 될 수 있다는 점, 그리고 통증이 있을 때만 복용하는 진통제의 양이 건강에 지속적인 영향을 끼지치는 않는다는 점을 기억했으면 합니다.

두 번째, 앞서 말씀드린 바와 같이 호르몬 요법은 월경 증상을 조절하는 치료 목적으로 사용합니다.

흔히 피임법으로 알려진 경구피임약, 미레나(호르몬 자궁내장치), 임플라논(피하장치), 호르몬 주사(프로게스테론) 등은 월경과 관련된 호르몬을 조절함으로써 피임도 되지만 통증이나 양을 감소시키는 목적으로 사용하기도 합니다. 따라서 진통제로 조절이 안되는 심한 생리통이나 월경과다 등을 치료하죠. 현재 이런 방법들은 피임으로 취급되어 보험에 적용되고 있지 않아서 어떤 방법들은 많은 비용을 지불해야 합니다. 이것은 국가 정책이 가족계획정책에서 저출산정책으로 전환되면서 피임은 출산 목적에 위배된다는 단순한 논리에서 나온 것이죠. 전 생애주기에서 임신의 기간은 없을 수도 있고 매우 짧을 수 있는 데 비해 생리를 하는 기간은 평균 40년으로, 살아가면서 이 긴 기간을 생리와 관련된 증상을 매달 겪는 사람들이 많다는 것을 고려하면 정말 터무니없는 발상인 것이죠.

호르몬 방법은 에스트로겐과 프로게스테론을 함께 사용하는 경우, 프로게스테론만을 단독으로 사용하는 경우로 나눌 수 있어요. 에스트로겐과 프로게스테론을 함께 사용하게 되는 방법의 장점은 출혈의 시기를 스스로 조절할 수 있다는 것인데, 현재 패치와 질내 삽입하여 사용하는 링은 국내에서 유통되지 않고 있습니다. 프로게스테론만을 사용하는 방법은 불규칙한 출혈이 나타날 수 있지만 생리통과 양을 감소시키는 데에 역시 효과적일 수 있습니다.

월경 증상 조절을 위한 경구피임약[2]

호르몬 방법 중에서도 이번에는 질문 주신 경구피임약에 대해서만 더 살펴보는 것으로 마무리하려 합니다.

에스트로겐과 프로게스테론의 일정량이 함께 포함된 복합 경구피임약은 스스로 출혈 시기를 조절할 수 있습니다. 약을 복용하는 기간동안 출혈이 없고, 약을 중단하게 되면 출혈이 시작되는 식으로요. 즉 에스트로겐과 프로게스테론의 동시 투여로 LH와 FSH를 감소시켜 배란을 억제하고 자궁내막 증식을 막아주며, 약물을 중단하면 출혈이 시작되는 원리를 이용한 것입니다. 그러니까 경구피임약의 출혈 원리는 배란 이후 에스트로겐과 프로게스테론이 감소하면서 나타나는 월경의 원리를 이용한 것이죠. 하지만 생리를 할 때보다 자궁내막 조직이 위축되기 때문에 출혈량을 감소시키고, 통증도 감소되는 효과가 있습니다. 피임은 부차적으로 된다고 설명할 수도 있지요.

Effect of Estrogen on Musculoskeletal Performance and Injury Risk, Front. Physiol., 15 January 2019
(A : 생리주기가 28일인 경우의 호르몬 변화 B : 경구피임약 복용시의 호르몬 변화)

약국에서 판매하는 경구피임약 한 팩에는 총 21알(3주) 분량이 들어있는데요. 흔히 사용하는 방법으로 3주 동안 복용과 1주의 휴약 기간을 반복하게 되면 4주마다 출혈이 있게 되므로 규칙적인 월경을 하는 것과 유사한 효과를 갖게 됩니다. 하지만 반드시 3주 복용/1주 휴약의 방법을 사용할 필요는 없습니다. 12주 연속 복용과 1주간의 휴약기를 갖는 확장 복용법을 사용할 수도 있고, 중단 없이 연속적으로 복용할 수도 있습니다. 만약 휴약기 중에 출혈이 있는 동안에도 통증이나 기분 변화, 생리전증후군과 같은 증상을 느끼는 경우에는 이런 방법을 사용하여 볼 것을 추천합니다.

처음 약을 복용하는 시점은 보통 월경 첫날부터 5일 이내이지만, 임신 가능성이 없는 경우 언제든 가능합니다. 다만 생리 중간에 복용을 시작하는 경우에는 배란을 억제하는 작용까지 못할 수 있으므로 적어도 일주일간 콘돔을 함께 사용하여야 하구요. 무엇보다 매일 같은 시간에 약을 복용하는 습관을 들이는 것이 중요합니다. 예를 들어 자기 전에 알람을 맞추어 두고 일정 시간에 복용하는 것이죠. 다른 시간대에 약을 복용하는 경우 잊어버리기 쉽고 그런 경우 기대하는 효과가 나타나지 않거나 불규칙한 출혈과 같은 부작용이 생길 수 있습니다. 뇌전증약, 결핵약 등 일부 약물을 복용하는 경우에는 피임약의 효과를 떨어뜨리기 때문에 추천하지 않아요. HIV 감염이나 항레트로바이러스 치료를 받는 경우에는 안전하게 사용할 수 있습니다.

마지막으로 경구피임약의 부작용에 대해 알아보겠습니다. 가장 흔한 증상은 처음 사용시에 나타나는 불규칙한 출혈입니다. 이런 출혈의 대부분은 많은 양이 아니며, 두세 사이클 이상 지나면서 점차 사라집니다. 그래도 지속된다면 혹시 다른 원인에 의한 것인지에 대해 의료인과 상담이 필요할 수 있습니다. 그밖에 두통, 어지러움, 메스꺼움, 유방통, 체중 변화, 기분 변화, 여드름 등이 있습니다. 메스껍고 어지러운 증상을 완화시키기 위해서는 취침전이나 음식과 함께 약을 복용하기를 제안합니다. 만약 새로운 팩을 복용하는 처음에만 이런 증상들이 나타나면, 앞서 말씀드린 것처럼 휴약기 없이 연속으로 복용하는 방법을 사용할 수 있습니다.

드물지만 가장 위험할 수 있는 증상은 혈전[3]입니다. 따라서 출산을 한 이후에는 3주가 지난 후(수유를 하지 않고, 혈전의 위험요소가 없는 경우), 혈전의 위험요소가 있는 경우 6주가 지나서 경구피임약 복용을 시작할 수 있습니다. 그 외에 하루 15개비 이상의 과다흡연을 하는 35세 이상, 전조증상이 있는 편두통(35세 이상에서는 전조증상이 없어도), 심각한 간질환 및 담낭질환, 황달, 고혈압, 20년 이상의 당뇨 혹은 당뇨 합병증이 있는 경우, 유전성 혈전증의 가족력이 있거나 이전에 혈전증이 있었던 경우, 일주일 이상 움직일 수 없는 수술을 받는 경우에는 추천하지 않습니다.

혈전의 위험률은 에스트로겐의 함량과 프로게스테론의 종류에 따라 차이가 있는데, 국내에 시판되는 복합 경구피임약의 종류는 표와 같습니다. 현재 시판되는 피임약들은 이전에 비해 낮은 에스트로겐 함량을 포함하고 있어 혈전의 위험률을 낮췄습니다. 에스트로겐의 성분은 주로 ethinyl estradiol이며 대부분 0.02~0.03mg의 용량을 사용하는데, 처음 복용하는 경우 메스꺼움, 유방통, 복부팽만 같은 에스트로겐의 부작용을 완화하는 데에는 낮은 함량이 도움이 될 수 있으나, 불규칙한 출혈을 경험할 가능성은 조금 더 높습니다. 두세 사이클 정도 지난 후에도 출혈이 지속되는 때에는 에스트로겐 용량을 높이거나 2세대 프로게스테론 성분을 가진 약으로 변경함으로써 개선될 수 있습니다.

프로게스테론은 개발 순서와 종류에 따라 세대를 나누는데, 2세대에서 나타난 체중 증가나 여드름 같은 안드로겐 부작용을 낮춘 것이 3세대라고 볼 수 있으나 크게 개선되지는 못한 상태였습니다. 이후에 나온 4세대의 drospirenone을 포함한 약은 이런 부작용이 더 적은 것으로 알려져 있죠. 반면 2세대에 비해 3세대 경구피임약에서 정맥혈전색전증의 발생이 더 높다고 알려져 있고, 최근에는 4세대에서도 정맥혈전색전증의 발생이 보고되고 있습니다.[4] 따라서 혈전의 위험이 높은 사람의 경우, 가능한 에스트로겐의 함량을 낮추고 3, 4세대를 피할 것을 추천합니다.

경구피임약을 오래 사용하다 중단했을 때에도 임신 가능성을 낮추지 않습니다. 또한 성욕을 감소시키거나 체중의 변화를 확실히 일으킨다는 증거는 없습니다. 경구피임약과 유방암의 위험성과 관련성에 대한 해석은 어렵습니다. 현재 혹은 과거 10년 이내에 경구피임약을 사용한 경우 유방암의 발생이 약간 증가한다는 보고가 있으나, 암 진단 자체가 더 이른 시기에 되었거나 이미 암이 발생한 후에 피임약을 복용했을 가능성을 배제할 수 없기 때문입니다. 반면에 경구피임약은 난소암과 자궁내막암에는 예방적인 효과가 있고 대장암의 위험률을 감소시키는 것으로 알려져 있습니다.

요약하면 경구피임약은 복용방법을 잘 알고 있으면 월경 관련 증상을 스스로 조절할 수 있다는 장점과 대부분의 부작용은 시간이 지나면서 감소하고 금기증이 많지 않아 청소년을 포함한 많은 사람들이 사용 가능하다는 것입니다.

추가로 월경과 관련하여 다음과 같은 증상이 있을 때 물론 큰 문제가 아닐 수도 있지만, 병원을 방문하여 상담해보는 것을 추천합니다.


[1] 하지만 에스트로겐과 테스토스테론이 반드시 ‘성’적인 기능에만 관여하는 것은 아니며, 난소와 정소에서만 분비되는 것도 아닙니다. 관련해서 ‘윤정원, 2020년 2월 이슈페이퍼 [몸] 섹스도 젠더도 스펙트럼이다.(1)’편의 '호르몬' 부분 참조하세요. http://srhr.kr/2020/865/

[2] WHO, Family Planning_Global handbook for providers, 2018 참조

[3] 혈액 응고 과정을 통해 형성된 혈액 내 덩어리를 혈전이라 부르며, 혈전이 이동하거나 생긴 부위에서 혈관을 막아 혈액 흐름이 막혔을 때 문제가 됩니다. 다리의 심부정맥이나 뇌, 폐, 심장 등의 동맥 등을 갑작스럽게 막을 수 있습니다. 정맥혈전색전증(VTE)의 발생은 복합 경구피임약 복용시 1년에 10,000명당 3~9명으로 경구피임약 비복용시(1~5명)보다 높지만, 임신 중에는 5~20명, 출산 후 12주 이내에는 40~65명입니다.(ACOG Committee Opinion Number 540: Risk of venous thromboembolism among users of drospirenone-containing oral contraceptive pills, 2012)

[4] 2014년 EMA(European Medicines Agency)는 정맥혈전색전증의 위험률이 복합 경구피임약 비복용군에서 10,000명당 2명, 2세대 사용군에서 5~7명, 3,4세대 사용군에서 9~12명으로 보고하였습니다.(FSRH(Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare) Guideline : Combined Hormonal Contraception, 2019)

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